[지식]비염-2 급성비부비동염

앞서 비염-1에서 다뤘던 감염성 비염(infectious rhiintis)에 대한 내용이다. 

 

급성비부동염을 다루기에 앞서 

정상 부비동의 생리에 관여하는 3가지 주요 요소를 먼저 이야기해보고자 한다. 

①자연공의 개방

②섬모의 기능

③분비물의 성상

이중 자연공의 개폐여부가 부비동염 발생에 가장 중요한 요소이며, 

급성부비동염에서 중요하게 여겨지는 또다른 인자는 감염이다. 

 

급성비부동염의 증상으로는 비폐색, 비루, 후비루, 안면 및 침범된 부비동 부위의 

동통과 압통이 있으며, 이 동통이 급성 비부비동염의 가장 주된 증상이다. 

 

부비동 CT는 부비동 점막의 병변과 부비동의 해부학적 구조를 잘 보여주며, 

합병증이 있거나 의심될때, 충분한 약물치료 후에도 증상이 호전되지 않을때,

종양이 의심될 때, 수술이 필요하다고 판단될 때 시행한다. 

 

부비동염의 치료원칙은 

첫쨰, 적절한 항생제를 충분한 기간동안 투여 

둘쨰, 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기 유지 

셋쨰, 발병의 선행요인을 교정하고, 치료하여 개선시키는 것이다. 

항생제를 적절하게 사용하면 48-72시간내에 임상증상이 호전되기 시작하며 

증상이 소실된 이후에도 최소 3-7일간 사용해야해서, 전체 치료기간은 

짧게는 10일에서 길게는 3주 이상까지 권장한다. 

 

 

자연공의 개방상태가 유지되지 못하는 원인은 여러가지가 있는데 

①급성비염

    감기에서 속발하는 급성 비염으로 바이러스나 세균에 의한 

    비점막의 급성감염은 부비동점막으로 염증이 파급되고, 

    부비동점막의 부종을 일으킨다. 이로 인해서 자연공의 

    협착이나 폐쇄를 초래하여 부비동내의 산소분압을 저하시킴으로써

    혐기성 세균의 성장을 유도하거나 점액섬모운동에 의한

    정화작용이 저하된다. 

②치아감염

③해부하적 폐쇄

    비중격과 비갑개의 기형, ethmoidal bulla나 uncinate process의 이상비대

    등은 비강과 부비동의 환기와 배액을 방해한다. 

    비중격만곡 또한 좁아진 부위는 외부의 자극은 적어도 

    염증발생시 쉽게 환기와 배액이 이루어지지 않게 하며

    넓어진 부위는 외부로부터의 자극을 받기 쉬워서  염증이 쉽게 발생한다. 

④알레르기에 의한 폐쇄

⑤비강, 부비동의 종양

⑥수영

    수영이나 다이빙중에 오염된 물이 자연공을 통하여 부비동 안으로 들어가 

    급성염증을 일으킨다. 

⑦외상

    코나 안면중앙부의 외상이 OMU의 해부학적 구조를 바꿀수 있고, 

    상악골, 사골, 전두골의 골절로 해당 부비동이 개방되거나 혈괴가 저류되면

    쉽게 감염이 된다. 

    압력손상도 원인이 되기도 한다. 

    비행중 혹은 잠수중에 기압변동으로 부비동내에 음압이 형성되면서 

    부비동 점막부종, 부비동 정맥확장 등이 자연공을 폐쇄하면서 발생한다. 

    특히 전두동(frontal sinus)는 자연공이 골관이고, accessory ostium이 없어서 

    압력손상에 영향을 많이 받는다. 

⑧전신상태

    영양결핍, 장기간의 스테로이드 치료, 잘 조절되지 않는 당뇨,

    혈액질환, 항암치료, 인플루엔자, 성홍열, 홍역, 폐렴등의 급성 감염증에서 

    부비동염이 호발한다. 

⑨악안면기형

     구개파열(cleft palate)로 비부비동염이 잘 생기며, 후비공 폐쇄증(choanal atresia)의 

     경우 비강의 배액장애로 부비동염이 호발한다. 

⑩원발섬모운동이상증

     섬모의 부정위(disorientation)와 부동섬모증후군이나 섬모운동이상증은 섬모운동의 

     장애를 초래해 부비동염을 일으킬 수 있다. 

 

 

병원체 

바이러스성 비부비동염의 경우 급성비부비동염으로 이환되는 경우 2% 정도로 알려져 있으며

Rhinovirus, Para-influenza virus, Echo virus, Coxsacki virus, RSV 가 흔한 원인이다. 

세균성의 경우 S. pneumoniae가 가장 흔하며, 이외에 

H.influenza, S. pyogenes, S. aureus, anaertobes가 성인에서는 흔하다. 

분비물에 악취가 있으면 Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium등의

혐기성 세균에 의한 감염이 흔하며, 대개 치성감염과 동반된다. 

진균의 경우 Mucorcycosis, candidiasis, Aspertillosis등이 있으며, 

쇠약자, 당뇨병, 면역저하자에서 발생하는 경우가 많으며, 

증상은 주로 비폐색과 혈성비루가 특징이다.  

 

증상 

급성비부비동염의 증상으로는 비폐색, 비루, 후비루와 안면 및 

침범된 부비동 부위의 동통과 압통이 있으며 

동통이 급성 비부비동염의 가장 주된 증상이다. 

침범된 부비동에 따라서 동통과 압통의 부위가 다를 수 있다. 

 

출처 : https://www.entkidsadults.com/sinus-allergy/sinusitis-and-allergies/

급성 상악동염에서는 협부통과 상악 치열의 치통이 있다. 

치통의 경우 기침이나 머리를 움직일 떄 더욱 심해진다. 

 

급성 전두동염에서는 이마에 국한된 동통과 두통을 동반한다. 

아침 기상시 시작해서 정오경에 가장 심하고 오후에는 소실되는데 

이는 일어서서 활동하는 시간에 분비물이 배액되기 떄문이다. 

 

급성 사골동염에서는 비근부와 안와 깊숙이 통증을 호소하고

안구를 움직일 때 동통이 심하다. 

 

급성 접형동염은 pansinusitis의 형태로 여러 증상과 함께 안와 깊숙한 부위

후두부 혹은 두정부에 동통이 있고 양측 측두부의 동통이 나타난다. 

 

비루는 발병초기에는 점액성이나 그양이 증가되고 곧 화농성으로 변하며 

악취를 동반하기도 한다. 비폐색과 후각감퇴를 호소하고 전신적으로 

발열과 권태감등이 동반된다. 

이러한 급성기 증상들은 만성화 되면 두통이나 

침범부위의 동통과 발열등의 증상은 소실되고 

정액농성의 비루와 경도의 비폐색 증상만이 남는다. 

보통 비점막 부종 및 비루가 7-14일 이상 지속되면

비부비동염의 원인이 세균성일 가능성이 높다. 

 

진단

환자의 증상 및 병력은 급성 비부비동염 진단의 중요한 단서이다. 

압통 및 비강내 화농성 혹은 점액성 비루의 저류 그리고 특히 

인두검사시 관찰되는 후비루는 급성 비부비동염의 진단에 

중요한 단서가 된다, 

 

단순 방사선 검사는 진단을 뒷받침하는 보조수단으로 

Caldwell 영상은 ethmoidal sinus

Waters영상은 maxillary sinus

측면영상은 frontal sinus, sphenoidal sinus를 보는데 유용하다. 

침범된 부비동에서는 부비동의 혼탁, air-fluid level혹은

부비동 점막비후소견이 관찰된다. 

 

천자와 흡인의 대상은 내과적 치료에도 반응하지 않거나 면역결핍환자에서의 

부비동질환, 두통이나 안면통같은 심한 증상,

초진시 안와내 또는 두개내 화농과 같은 생명을 위협하는 

합병증이 있는 경우에 사용한다. 

 

치료

치료 원칙은 

첫째, 적절한 항생제를 충분한 기간동안 투여

둘쨰, 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기 유지 

셋쨰, 발병의 선행요인을 교정하고 치료하여 개선하는 것. 

 

부비동은 다른 조직에 비해 약물농도가 낮으므로 적절한 항생제를 

충분히 투여하는 것이 중요하다. 

 

-항생제 

출처 : K-app

 

Amoxicillin의 경우 대표적인 항생제 이나

최근 Penicillin-insensitive S. pneumoniae(PISP)나 

Penicillin- resistant S. pneunoniae(PRSP)가 증가하고 있어 

처음부터 기존용량의 두배에 해당하는 4g/day까지 증량하여 투여하기도 한다. 

 

Amoxicillin/clavulanate도 흔히 사용하며 

B-lactamase를 만들어서 내성을 나타내는 H. influenzae, M. catarrhalis균주에 

매우 효과적이다. 

그러나 S. pneumoniae의 경우 B-lactamase를 생성하는 것이 아니라 

Penicillin binding protein의 변성으로 내성이 나타나므로 

PISP, PRSP에 대해서는 amoxicillin단독투여에 비해 큰 이점이 없다. 

또한 clavulanate의 경우 위장관계 점막자극떄문에 설사나 복통이 나타날 수있다. 

 

Cefpodoxime 

항균스펙트럼이 양호한 3세대 cephalosporin

S. pneuomoniae에 대해서는 cefuroxime, cefdinir와 유사한 항균력을 보이나 

H. influenzae에 대해서는 우월한 항균력을 보인다. 

주로 고용량의 amoxicillin이나 amoxicillin/clavulanate치료에 

실패한 경우 사용된다. 

다만, C. difficile감염에 의한 PMC가 잦은 단점이 있다. 

 

Ciprofloxacin

그람음성균과 비정형균주에 대한 광범위한 작용스펙트럼을 가지고 

H.influenzae, M. catarrhalis에 좋은 효과를 보이나 

그람양성균과 S. pneumoniae에 효과가 강하지 않아

clindamycin과 병용하여 사용하기도 한다. 

 

Levofloxacin 

그람양성, 그람음성균 및 PRSP, 비정형균등에 광범위한 항균효과를 가진다 .

 

 

Macrolide 

주로 그람양성균에 강한 항균력을 가진다. 

페니실린 알레르기가 있을 경우 1차로 사용되기도 하며 

일반적인 2차 선택제로 사용되고 있다. 

2세대 항히스타민제인 terfenadine (fexofenadine의 대사전 물질), 

astemizole을 병용 복용시 QT prolongation을 유발시켜서 TdP심실 부정맥을 

유발할 수 있다. 

흔히 clarithromycin, Azithromycin을 주로 이용하며

Azithromycin의 경우 그람양성균에는 다소 약하지만

그람음성균 특히 H. influenzae, M catarrhalis에 항균력이 좋다. 

음식에 의해 위장관 흡수율이 떨어질 수 있다. 

 

Clindamycin 

혐기성 균주에 의한 감염이 의심될 때 사용하는 약제

C.difficile에 의한 PMC위험이 있고,

그람 음성 호기성 균주에는 효과가 없다. 

 

-점막수축제 

비강과 부비동의 자연공의 점막을 수축시켜 부비동의 배액과

환기를 향상시킬 목적으로 사용한다. 

다만 tachyphylaxis를 유발할 수 있어서 

3-5일 이상 사용하지 않는 것이 좋다. 

 

-항히스타민제

분비물의 저류를 초래하기 떄문에 일반적으로 사용하지 않으나 

선행요인이 알레르기 비염의 경우에는 사용할 수 도 있다. 

 

-진해거담제

부비동내의 분비물 배액에 도움이 된다. 

 

-비강내 스테로이드

알레르기여부와 상관없이 염증을 줄일 수 있다. 

국소적 스테로이드는 경구항생제와 함꼐사용할때

경구 항생제만 사용할떄보다 환자의 증상을 더 호전시킨다는 보고가 있다.

그러나 비출혈 가능성이 있을 수 있으므로 

정확한 사용방법 숙지가 필요하고 건조한 날씨에 사용할 떄는 주의를 요한다.  

 

-부비동 세척 

부비동의 세척은 부비동내의 저류액이 있을 경우

배농시킬목적 뿐만 아니라 저류액의 상태를 확인할 목적으로 시행한다. 

 

급성기에는 부비동 천자를 시행하지 않는데 

천자침이 통과하면서 주변의 연부조직으로 감염이 

파급되어 상악골수염 등의 합병증을 유발시킬 수 있기 때문이다. 

천자대신 중비도를 통하여 상악동 자연공에 직접

세척관을 삽입하여 세척할 수 도 있다. 

 

자연공의 위치가 접근하기 어려운 posterior ethomoid sinus, 

sphenoid sinus를 세척하는 방법으로 

proetz치환법이  있다.