[지식]비염-3 만성비부비동염과 진균성부비동염

만성 비부비동염의 정의 

코막힘, 전·후비루, 안면통 또는 압박감, 후각감소의 증상중 

코막힘 또는 전·후비루는 반드시 포함하며 2가지 이상의 증상이 양성이고,

내시경이나 CT에서 염증소견이 확인되며,

지속기간이 8-12주 이상되는 코와 부비동의 염증을 말한다. 

 

비강분무 스테로이드는 모든 종류의 만성 비부비동염에 효과가 입증되어 있다. 

항생제의 사용은 화농성비루가 있고, 

배양검사에서 S. aureus, Pseudomonas aeruginosa같은 균주가 나오는 경우 필요함. 

생리식염수 스프레이 또는 세척의 경우 효과가 있다고 보고되었다. 

 

만성 비부비동염의 경우 급성 비부비동염을 적절히 치료하지 않아서 

급성염증이 반복되거나 혹은 지속됨으로써 

방사선학적으로 부비동점막 비후나 부비동 혼탁이 생기며

화농성 혹은 점액성 비루, 후비루, 기침을 주증상으로 하며,

이환기간이 3개월 이상 지속된 상태로 

증상의 호전과 악화가 반복되는 부비동 점막의 염증성 질환이다. 

대개는 몇개의 부비동이 함께 이환되는 경우가 많고 

양측성으로 발병하는 경우가 많다. 

 

만성 비부비동염의 경우 주된 원인균은 

호기성 균인 a-hemolytic Streptococcus, S. aureus, Moraxella catarrhalis

와 Hemophilus균들이며, 

혐기균은 Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium등이 

있다. 

 

만성 비부비동염의 원인으로는 여러 가설이 있는데 

1)세균감염 및 이로인한 초항원 혹은 균막의 형성 

2)부비동의 물리적 장벽인 상피세포의 치밀이음 손상으로 

    염증세포 및 염증유발물질의 유입.

3)선천면역 기능장애 - 항미생물 펩티드 혹은 패턴인식 수용체들의 감소 

4)후천면역의 장애-T,B cell, Plasma cell등 후천면역세포들의 증가 

 

만성 비부비동염의 증상 

만성 비부비동염의 증상은 다양하고, 애매모호하다. 

전형적인 자각증상은 비폐색, 화농성 혹은 점액성 비루,

후비루, 두통, 안면부통증 또는 중압감과 후각장애 등이다. 

이 밖에 국소증상으로 상악치아의 치통, 발열과 구취, 이내 충만감,

자성강청(Autophonia)등의 증상이 있다. 

 

만성 비부비동염의 진단

환자의 병력, 이학적 검사, 방사선검사등을 종합하여 진단한다. 

 

이학적 검사로는 이전에는 전비경 혹은 후비경 검사를 많이 

사용하였으나 최근에는 비내시경이 시야가 좋아서

비내시경을 주로 활용한다. 

비내시경이 없는 경우 인두검사에서 

후비루가 인두벽으로 흘러내려 오는 것을 볼 수 있고, 

이로 인한 인두 점막의 발적과 종창을 볼 수 있다. 

 

방사선검사로는 CT가 가장 많이 활용되며, 

수술을 해야하는 경우 특히 필수 검사이다. 

OMU의 정확한 해부학적 정보를 제공하며, 

해부학적 변이를 알아내는데 도움이 된다, 

또한 수술의 경우 비내시경 수술의 범위 등 치료계획을 세울 수 있고, 

수술 후에도 지속적으로 증상이 있는 경우 치료실패의 원인을 찾을 수 있다. 

 

상악동천자의 경우 

진단을 위한 흡인과 치료목적의 세척을 위해 사용된다. 

급성비부비동염에서 급성기가 지난 후 상악동 내에 저류액이 있는 경우 

배액 및 저류액의 확인목적으로 시행되며, 압박증상을 완화시키기 위해 

사용된다. 

진단적 목적의 세척은 air-fluid elvel이 있거나 면역기능 부전, 악성환자에서 

비전형적인 균주를 발견할 가능성이 높을 경우 고려된다. 

 

감별진단

알레르기 비염, 비알레르기 비염, 부동성 섬모증후군, 면역결핍증, 

구조적인 이상, 아데노이드 비대, 종양등이 있으며, 

이외에도 천식이나 아스피린 불내성, 알레르기성 진균성 부비동염,

Chrg-strauss증후군, 낭포성섬유증은 nasal polyp을 동반하면서 

만성비부비동염과 비슷한 증상을 보일 수 있다. 

 

치료

1)약물치료 

-국소용 스테로이드제 

 모든 종류의 만성 비부비동염에 효과가 입증되어 있다. 

 비점막의 국소 염증반응을 억제시켜주며, 점막수축제의 

 장기 사용으로 발생하는 약물성 비염의 증상 경감에 유용하다. 

 다만, 부작용으로 점막부종, 발열, 작열감, 비내 건조감, 비출혈,

 candida 감염, 비중격 천공 등이 올 수 있다. 

 

-전신적 스테로이드제 

 부비동 자연공의 염증반응을 억제하여 부종을 감소시켜 그 직경을 넓혀줄 수 있는데 

 흔히 점막수축제나 항히스타민제와 병합되어 사용되어 왔다. 

 비폐색 및 울혈 해소 효과는 탁월하나 전신적인 부작용이 발생할 수 있어

 주기적인 감시가 필요하다. 

 

-항생제 

 만성비부비동염의 급성악화떄에는 항생제가 매우 중요한 역할을 하나 

 급성악화기가 아닌 평상시의 항생제 치료는 논란의 여지가 있다. 

 

- 항류코트리엔제 

  국소스테로이드제와 함께 사용되어 CRS without nasal polyp에 효과가 있다는

  보고가 있었지만 위약 대조군에서 효과룰 입증하지 못하였다. 

 

-보조치료제 

 생리식염수 스프레이 또는 세척의 경우 

 비강과 OMU주위의 분비물에 의한 가피형성을 억제해주고 

 분비물을 가습시킴으로써 점액섬모운동을 촉진시켜주고, 후비루를 감소시킨다. 

 또한 비강혈류를 감소시켜 경미한 비점막혈관의 수출을 일으킨다. 

 거담제, 경구용 점막수축제, 비강내 점막수축제의 사용은 아직 

 효과가 입증되어 있지 않다. 

 

 

#만성부비동염의 표현형에 따른 약물치료 

①CRS without nasal polyp

   -초기에 비강내 식염수와 비강내 스테로이드 도포

   -3개월 후 호전되지 않으면 배양을 하고, Macrolide 장기요법 실시 

    또는 CT촬영 후 수술 

   -호전되는 경우에는 비강내 식염수와 스테로이드 도포 지속. 

 

②CRS with nasal polyp

   -초기에 비강내 스테로이드를 2배용량으로 투여하고 잘 조절되면 용량을 줄임. 

   -3개월 후 조절이 안되면 비강내 스테로이드를 다른 약제로 바꾸고 3개월 후 재평가 

   -비점막에 S. aureus가 잘자라므로 doxycycline을 같이 투여하기도 한다. 

   -비강내 스테로이드를 바꾸고 3개월 후 다시 평가를 했을때 조절이 안되면 

    CT촬영 후 수술한다. 

 

③Allergic fungal rhinosinusitis 

   -진균덩어리와 폴립을 내시경 수술로 제거 

   -전신스테로이드를 술후 투여 

   -이후 비강내 스테로이드 세척 또는 분무를 지속요법으로 사용. 

   -비강내 또는 전신 항진균제는 사용하지 말 것. 

 

2)수술적 치료 

적절한 약물치료에 증상을 동반한 만성 비부비동염이 반응을 

하지 않는 경우에 고려될 수 있다. 

과거에는 수술적치료가 표준요법이었지만 

점차 약물치료에 대한 추가치료의 개념으로 바뀌고 있다. 

 

수술적치료의 원칙은 

첫쨰, 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기의 유지 

둘쨰, 발병의 선행요인이 되는 비강내 구조적 이상을 제거하거나 교정

셋째, 동내 점막의 병변이 비가역적인 경우 동점막을 제거하는 것이다. 

 

 

진균성 부비동염

 

진균성 부비동염의 경우 침습형과 비침습형으로 구분되며, 침습형의 경우 

면역결핍 환자에서 흔하다. 

비침습형의 경우 부비동의 진균종이 있을수 있는데 방사선학적으로 

부비동의 음영증가가 보이며, 대개 석회화를 관찰할 수 있고 

수술 시 점액농성 또는 치즈나 점토같은 병변을 관찰할 수 있다. 

Aspergillus는 진균성 부비동염의 가장 흔한 원인으로 보고되고 있다. 

 

진단 

진균성 부비동염은 크게 침습형과 비침습형 진균성 부비동염으로 나눌 수 있다. 

비침습형은 진균종과 알레르기성 진균성 부비동염으로 

침습형은 급성 침습형과 만성 침습형 진균성 부비동염으로 나누어진다. 

 

출처 : 최신 임상비과학

 

비침습형과 침습형을 구분하려면 조직학적 접근이 필요하다. 

비침습형의 경우 진균의 균사가 점액농성 병변내에 관찰되고, 

침습형의 경우 부비동 점막을 침습하여 점막하 고유층, 혈관, 골조직에서 발견될 수 있다. 

출처 : 최신 임상비과학

 

진균성 부비동염의 경우 위의 표를 참고하여 정리할 수 있겠는데 

 

알레르기성 진균성 부비동염의 경우 우리나라에서는 아직은 흔치 않으나 

표에 진단기준이 명시되어 있지않아서 추가로 다뤄본다. 

①비용종증

②현미경 또는 배양으로 확인되는 진균의 존재

③진균의 부비동 조직침범이 없고, 호산구성 점액의 존재

④피부반응검사나 in vitro test통한 1형 과민 반응의 입증

⑤부비동 확장이나 비균질적인 부비동의 혼탁등의 특징적 CT소견 

 

급성 침습형 진균성 부비동염의 경우 

진균이 점막하층에 침범하는 아주 위급한 질환이다. 

발열, 기침, 비점막 가피, 비출혈, 두통이 가장 흔한 증상이며 

증상과 징후가 있으면 의심을 하는 것이 가장 중요하고 

응급수술을 통해 조직의 조직학적 진단을 시행하고 

진균이 자라고 있는 죽은 조직을 적극적으로 제거하는 것이 필요하다. 

 

침습형의 경우에는 항진균제가 중요한 치료의 축이다

진균의 종류가 Mucorales인 경우 amphotericin B

Aspergillos의경우 voriconazole이 1차 선택 약제 이다.  

 

 

결론

진균감염은 모든 만성 비부비동염 환자에서 고려되어야 한다. 

진균성 부비동염의 대부분에서 수술적 치료의 역할이 굉장히 중요하며, 

이와 더불어 침습형의 경우 항진균제가 치료의 중요한 축으로 역할을 한다. 

알레르기성 진균성 부비동염의 경우 면역치료와 항진균제가 보조치료로 

사용되지만 아직 그 역할이 확립되지는 않은 상태이다.