[지식] 비염-1 Non-allergic rhinitis

-Rhinitis는 비 점막의 염증을 말하며, 전 or 후비루, 재채기, 비폐색, 소양증과 

 같은 코증상을 갖는다. 

 크게 allergic rhinitis와 non-allergic rhinitis로 구분된다. 

 

- Non-allergic rhinitis는 allergic rhinitis의 범주에 해당하지 않는,

  원인이 밝혀졌거나 밝혀지지 않은 비염 전부를 포괄적으로 일컫는다. 

 

  원인 및 병태생리학으로는 자율신경계의 불균형,

  밝혀지지 않은 항원에 대한 알레르기

  정신 신체장애 등이 주요 원인으로 제시되고 있으나

  그중 자율신경계의 불균형이 가장 유력한 학설로 인정받고 있다. 

 

 2008년 ARIA 가이드 라인에 따라 non-allergic rhinitis의 분류를 

 확인해보자. 

 

1. 감염성 비염 (infectious rhinitis)

    비부비동염이라는 용어로 주로 일컬어진다. 

    비강점막과 하나이상의 부비동 점막을 침범하는 염증과정을 일컫는데 

    비강과 부비동의 점막은 이어져 있어서 비강염증이 거의 항상

    부비동의 점막을 침범하게 된다. 

    자세히는 2편 비부비동염에서 추가로 다뤄보겠다. 

    

2. 직업과 관련된 비염(work-ralted rhinitis) 

     작업장의 공기내 물질에 의해 유발될 수 있으며, 

     알레르기 반응이나 비알레르기 과민반응에 의해서 일어난다. 

     진단 : 증상이 일과 연관되어 일어난다면 의심해 볼 수 있다. 

               비강세척을 통한 염증물질의 측정과 비충혈에 대한 객관적인 검사 

               음향비강통기도 검사(acoustic rhinometry)

               최대흡기유량(peak nasal inspiratory flow)검사 

 

3. 약물유발성 비염

     Aspirin, NSAIDs가 비염과 천식을 흔히 유발하며, 

     AERD(Aspirin exacerbated respiratory disease)로 정의 되었다. 

     AERD의 경우 비강과 기관지에 심한 호산구성 염증과 cysteinyl-leukotrienes,

    다른 prostanoid의 과발현과 같은 특징을 갖는다. 

    심한 콧물, 결막충혈, 눈 주위 부종, 두경부 홍조가 발생한다. 

 

   Aspirin, NSAIDs이외에도 Reserpine, Guanethidine, Phentolamine, Methyldopa

   ACE inhibitor, 교감신경 수용체 차단제, 점안 혹은 구강 베타차단제, Chlorpromazine

   경구 피임제 등에 의해서도 발생할 수 있다. 

   또한 intra-nasal vasoconstrictor를 만성적으로 사용 후 나타나는 

   반동성 비폐색도 포함된다. vasodilatation과 intravascular edema에 의해 나타난다. 

   intra-nasal vasoconstrictor때문에 나타난 경우에는 약제 사용을 중단하고

   비점막이 회복되기를 기다려야한다. 

 

4. 호르몬성 비염

    코안의 변화는 생리주기(menstrual cycle), 사춘기, 임신,

    갑상선 저하증이나 말단 비대증 같은 특정 내분비 질환에 따라 나타난다. 

    지속적인 호르몬성 비염 혹은 부비동염은 건강한 여성일지라도 

    임신의 마지막 삼분기에 나타날 수 있다. 

    이는 호르몬성 비염은 혈중 에스트로겐 수치와 연관이 있음을 알 수 있다. 

 

5. 물리화학적 원인과 연관된 코증상

    물리화학물질은 민감한 비점막을 갖고 있는 사람에서나 심지어 정상인에서 

    화학적인 자극이 어느 정도 이상일 경우 비염과 비슷한 증상을 일으킬 수 있다. 

    온도의 갑작스러운 변화(ex. 여름철 에어컨)도 알레르기 비염환자에서 

    코증상을 일으킬 수 있다. 

 

6. 흡연자에서 발생하는 비염

    흡연은 냄새자극, 온도 및 습도의 변화와 함께 기존의 비염 환자들에게서 증상을 

    촉발 및 악화시키는 전형적이 비특이적인 자극이다. 

    하지만 흡연자들에게서 발생하는 비염 또는 흡연과 비염과의 상관관계에 대해서는 

    대단히 많은 기초 및 임상연구가 있으나 대부분 알레르기 비염과 관련하여 

    알레르기 비염의 악화인자임을 증명하는 연구이다. 

    비염증상의 유병률은 흡연자군과 비흡연자군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 

 

7. 음식유발성 비염

    맥주, 와인등 주류는 비점막 혈관의 직접적인 확장을 통해 비폐색을 유발할 수 있다. 

    이외에 음식이나 음식 첨가물에 대한 알레르기 또는 과민반응이 있는 경우에

    비염증상이 발생할 수도 있으나 드물고, 대부분 알레르기와는 무관한 '미각성 비염'이다. 

    이는 음식을 섭취한 직후 맑은 콧물이 발생하는 증상이 전형적이다. 

    '미각성 비염'은 구강내의 삼차신경의 자극(콜린성자극)에 의한 것이며, 

    삼차신경자극은 외상, 두경부의 수술, 뇌신경병증등 명확한 원인이 있거나 

    원인을 알 수 없는 경우로 분류할 수 있다.

 

    가장 효과적인 대증치료는 식전에 항콜린 제제인 ipratropium비분무제를 코에 뿌리는 것이다.   

 

8. 호산구증가 동반 비알레르기 비염(NARES)

    비즙도말 검사상 호산구 증가가 있으면서 피부단자검사가 음성이거나

    혈청의 알레르기항원 특이 항체가 증명되지 않는 경우에 진단을 내리게 된다. 

    NARES라는 명칭이 병인으로 정해진 것이 아니라 원인은 모르되

    검사결과에 따라 통칭하여 부르는 질환군이므로 실제로는 원인이 각기 다른

    이질적인 경우가 혼재한다. 

    NARES에 천식이 동반되어 있는 경우는 흔치않으나 절반가량의 환자에서

    기관지의 비특이적 과민성을 보인다고 하였다. 

 

    증상으로는 수양성 비루, 재채기, 소양증, 비폐색, 간헐적 후각저하 등으로 

    알레르기 비염과 거의 유사하다. 

    치료로는 비강분무 스테로이드제가 주된 치료수단이다 

 

9. 노인성 비염

    노인에게 비염이 생겼다고 무조건 노인성 비염으로 치부하지는 않는다. 

    노화에 따르는 해부생리적인 변화가 비염의 주된 유발 및 악화요인인

    경우로 국한하여 지칭한다. 

    대표적인 해부학적 변화는 조직의 전반적 위축이다. 

    조직의 위축은 코의 혈관분포의 감소를 동반하며, 이는 혈류의 감소를 초래하고 

    온도 및 습도유지효과가 저하되어 비강을 건조하게 만든다. 

    또한 분비선의 위축으로 인한 점액량 자체의 감소 및 건조함으로 인한 점액에서의

    수분부족으로 점액의 점도상승이 일어나 끈적해진다. 

    이로인해 점막의 촉촉함이 없고 끈적한 점액으로 인한 후비루 및 이물감,

    점막의 위축과 가피의 형성을 보이는 건조성 비염이 대표적인 원형이다. 

    노년기에 나타나는 코의 생리적 변화는 

    자율신경실조에 따른 국소적 부교감신경기능 항진이다. 

    이는 점막분비선의 분비능을 촉진하여 수양성비루를 유발한다. 

    수양성 비루가 잦으면 코의 건조감은 덜할 것으로 생각할 수 있으나 

    건조성 비염은 상시적이고, 특발성 비염은 순간적으로 발작적 증상으로 

    발현되어 실제 임상에서는 잦은 수양성비루 및 건조함에 의한

    불편감을 모두 호소하는 환자가 많다. 

 

   치료는 비강내를 습윤하게 유지하여주는 

   비강세척과 실내가습을 시행하도록 하고 

   점액의 점도를 낮추기 위해 guaifenesin, acetylcysteine등의 거담제를 처방한다. 

   수양성 비루에 대해서는 비루가 발생하기 전에 ipratropium분무제를 분무한다. 

 

   치료시 주의할 점

   ①비폐색을 개선할 목적으로 pseudoephedrine등의 비충혈 제거제 처방시

      고혈압, 부정맥, 심부전등 심혈관계의 질환을 악화시킬 수 있다. 

      또한 방광경부를 수축시켜 urinary retension을 유발할 수 있다. 

   ②노인성 비염과 같은 혈관운동성 비염의 경우 히스타민과는 무관하여 

       2세대 항히스타민제는 효과가 없고 

       1세대 항히스타민제는 부작용인 항콜린효과를 통해서

       비루의 감소를 유도할 수 있으나 

       구갈등의 부작용이 있으며, 비루감소 효과보다 점도 상승 효과가 커서 

       오히려 건조성 비염을 악화시킨다. 

   ③Ipratropium 제제도 협각 녹내장, 전립선 비대, 건조성 비염의 증상을

      악화시킬 수 있는 약이므로 처방에 신중해야한다. 

 

10. 정서적인 원인의 비염

      성적흥분이나 스트레스는 자율신경계를 통해 코증상을 유발하거나 

      영향을 끼칠수 있다. 

      성관계와 관련하여 재채기, 비루, 비폐색등의 증상이 발현되는 경우를

      honeymoon rhinitis라고 하며, 심하면 천식발작이 유발되기도 한다. 

      성관계 도중에는 증상이 없으나 성관계 직후에 증상이 악화되는데 

      이는 성관계시 교감신경의 흥분이 우세하다가 

      종료 후 교감신경이 약화되고 부교감 신경의 영향이 상대적으로 증가하면서 

      발생하는 것으로 생각된다. 

      운동후에도 비염증상이 발생 할 수 있는데 비슷하게 

      교감신경이 약화되며, 부교감 신경의 영향이 상대적으로 증가되는 것으로 

      생각된다. 

 

11. 위축성 비염

     비강내 점막의 위축과 가피의 과도한 형성이 특징적인 질환이다. 

     점막의 위축 뿐 아니라 골부의 흡수로 인해 비갑개가 줄어들고, 

     콧속의 공간은 과도하게 넓어보이나 환자는 비폐색 증상이 오히려 심하다. 

     가피는 정체된 점액이 굳어서 생기는데 황록색이며, 악취를 발생시키는 

     주원인이고, 판상으로 덩어리가 되어 점막에 밀착되어 가는 경우가 많고 

     제거시 점막에서 출혈이 생기기도 한다. 

 

     건조성 비염과 위축성 비염이 혼용되어 사용되는데 

     건조성 비염은 주관적인 건조감이 있으면서 검진상 가피가 관찰되는 경우 

     위축성 비염은 비폐색, 비출혈, 후각감퇴 가 주된 증상이며, 건조증상은 

     코증상보다 목증상을 더 불편해하기도 한다. 

 

     원발 위축성 비염은 사회경제적 상태가 낮은 사람에서 잘생기는 편이며

     사춘기부터 발생하고, 남자보다 여자에서 생기는 빈도가 높아서 

     내분비적인 영향이 있음을 시사한다. 

     속발 위축성 비염은 비강내 수술, 특히 비갑개 절제술로 비강이 과도하게 

     넓어지게 된 후에 종종 발생하며, 만성육아종성질환에 동반되기도 하고 

     외상, 방사선 치료, 쇼그렌 증후군등도 원인이 될 수있다. 

 

    진단은 병력과 진찰만으로도 가능하다. 

     CT로는 부비동의 점막비후, ostiomeatal complex의 페쇄, 부비동의 발육저하, 비강의 확장 

    및 비강외측벽의 파괴, 비갑개 골부의 감퇴 또는 소실등을 볼 수 있다. 

 

    치료는 완치를 달성하기는 어렵고, 대부분 증상을 경감시켜주는 방법이다. 

    비수술적 치료는 선행하는 요인의 해결, 가피제거, 비강세척을 통한 청결유지, 보습,

    항생제 사용등이 있다. 

 

    수술적치료는 조직의 위축으로 인해 확대된 비강의 공간을 줄여주는 방법, 

    비강을 임시로 폐쇄하는 방법, 건조한 점막의 윤활도를 증가시키는 방법, 

    비강의 혈류증진을 도모하는 방법이 있다. 

 

12.특발성 비염 (idiopathic rhinitis) ≒ vasomotor rhinitis 

     비알레르기 비염의 71%를 차지하는 가장 전형적이고 대표적인 형태로 

     비루, 비폐색, 후비루 등 만성적인 비염 증상이 있으면서 알레르기가 

     증명되지 않고, 앞선 종류의 비염중 노인성 비염 및 음식유발성 비염을 제외한

     그 어느것에도 해당되지 않으며, 더이상 다른 원인을 추정할 수 없는 경우에 

     특발성 비염이라고 한다. 

     혈관운동성이라는 말은 혈관과 분비선의 내인적인 이상으로 인해 발생하는 

     염증을 의미하는 명칭이다. 

     발생기전은 크게 비점막 투과성의 증가, non IgE- mediated 염증반응,

     신경원성 반응 이렇게 3가지가 중요하다. 

     신경원성 반응기전은 외부의 유해자극이 코에 가해지면 유해자극을 

     감지하는 지각신경의 C-fiber를 통한 통각반사작용이 발동하여 

     자극물질을 제거하기 위해 분비물이 증가하고, 재채기가 발생하게 되는데 

     자율신경의 불균형으로 부교감신경의 활성도가 증가하는 상황이 

     선행하면 정상보다 훨씬 증상이 심해지게 된다. 

 

    증상은 비루, 비폐색이 가장 중요한 증상이다. 

    치료는 여타 비염들과 마찬가지로 대증치료인데 

    알레르기 비염보다는 치료효과가 전반적으로 떨어지는 편이다. 

    가장많이 쓰이는 것은 ①비강분무스테로이드제이다. 

    ②비강분무 항히스타민제도 효과가 있으나 항히스타민제로써가 아니라 

       다른 염증물질이나 신경전달물질들에 대한 차단작용을 하는 것으로 추정된다. 

    ③경구항히스타민제는 2세대 제제의 경우 효과가 없고 1세대 제제의 경우

        항콜린 부작용을 이용하여 비루의 억제 효과가 있다. 

    ④폐색이 주증상인 경우 비충혈 제거제를 쓸수 있다. 

       비강에 뿌리는 국소 비충혈제거제는 일반적으로 5-7일 이상 사용시

       반동비폐색을 유발할 수 있으나 비강분무스테로이드제와 같이 사용하면

       2-4주까지도 반동 비폐색이 잘 생기지 않음이 근래에 보고되었다. 

       

    ⑤비루가 주증상인 경우 비강분무 항콜린제인 ipratropium를 쓸수 있다. 

    

   

   정리해보면, 

  비염의 종류가 참 많지만 하나하나 모두 외우기 보다는 

  여러가지 원인에 의해 발생할 수 있으며, 특히 부교감신경 활성에 따른 비루,

  점막의 위축으로 인해 비강이 넓어지면서 오히려 비강내 기류 변화에 따른 건조감,

  혈관위축으로 인해 혈류가 감소하고, 온도와 습도 유지가 안되서 건조감 악화,

  점액이 끈적해지면서 비강내 가피 형성등이 주 증상의 기전이며, 

 

  대개 치료는 증상에 대해서 대증치료를 함을 알 수 있다. 

  비강분무스테로이드제가 가장 중요한 것으로 보이며 

  경구 항히스타민제는 2세대는 알레르기비염에서는 효과가 있을 수 있으나 

  이외의 비염에서는 효과가 떨어지고 1세대는 항콜린 부작용을 활용하여 

  non-allergic rhinitis에서 활요할 수 있다. 

 

  비폐색이 주 증상인 경우 경구 비충혈 제거제, 비강내 비충혈 제거제 활용 가능하며 

  비강내에 뿌리는 국소비충혈 제거제는 5-7일 이상 사용시 반동비폐색이 

  생길 수 있으나 비강내 스테로이드와 함께 사용시 부작용이 덜하며 

  노인의 경우 고혈압등 증상을 악화시킬 수 있고, urinary retension을 유발할 수 있다. 

 

  비루가 주증상인 경우 비강내 ipratropium 분무제를 활용할 수 있다.